♪ 禁煙サルサクラブ会員ご登録フォーム
禁煙サルサクラブにご参加いただくには、
事前に禁煙サルサクラブへの会員ご登録をお願いいたします。
ご登録は、以下の項目にご記入の上、送信いただいて完了となります。

●参加当日のサークル費以外に、ご登録費用等は一切不要です
●港区の施設を会場に利用しているため、港区民の方の登録を優先させていただいております。状況によりましては登録をお待ちいただく場合もございます。その場合は、メールでご連絡させていただきますので宜しくお願いいたします。
●下記の登録と同時に、禁煙サルサの運営を運営スタッフに信任していただいたものとします。
●ご登録いただいた情報は厳重に管理させていただくとともに、会場利用のため区に提出する名簿への掲載と、イベントの日程等の送信以外には一切利用いたしません
一度会員登録下されば、参加申込み等は不要です。いつでも、ご希望の開催日にご参加いただけます。


お名前※必須項目            (漢字等)
*公共施設による照合がありますので、住民票記載のお名前&表記でのご記入をお願いいたします

ご年齢※必須項目             (ご選択)

ご性別                   (ご選択)

郵便番号               (半角英数字 ご記入例:123-4567)

ご住所※必須項目            (漢字、カナ、英数字等)
*区による照合がありますので、住民票記載の住所のご記入をお願いいたします

連絡先電話番号           (半角数字 ご記入例:090-1234-5678)

連絡先メールアドレス※必須項目   (半角英数字)

*念のためもう一度ご入力下さい  (半角英数字)

   

*このフォームから送信できない場合は、お手数ですが、以下からメールにて上記の情報をご送信下さい。
 
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